Disección aórtica

definición

El término disección aórtica (sin. Aneurisma diseca las aortas) denota una división (Disección) las capas de la pared de la arteria principal (aorta). Como regla general, la capa más interna de la pared se rompe repentinamente (Tunica intima) y como resultado sangrado entre las capas de la pared (la aorta, como cualquier arteria, está formada por las tres capas de la pared Tunica intima, Tunica media y Tunica adventitia construido de adentro hacia afuera).

A través de la grieta en el Tunica intima La sangre escapa del lumen de la arteria principal a través de la alta presión en el vaso entre las capas de la pared, donde crea un nuevo espacio (falso lumen) entre la íntima y la adventicia. Dependiendo de qué tan alta esté la presión arterial en la arteria principal y qué tan resistente sea Medios de comunicación la disección puede extenderse solo unos pocos milímetros o toda la longitud de la aorta. En la mayoría de los casos es aorta torácica (acostado en el pecho), con mayor frecuencia directamente encima de la válvula aórtica en la parte ascendente de la aorta (aorta ascendente).

En la clínica, la disección aórtica se divide en tipos A y B, que se discutirán a continuación. Además, se hace una distinción entre disección aguda y crónica. Una disección crónica está presente si los síntomas han existido durante más de dos semanas después del evento agudo; en algunos casos, se produce una disección crónica que dura varios años. El siguiente artículo se centra en la disección aguda.

diferenciación

Disección aórtica tipo A

Según Stanford, existe una clasificación simplificada y aplicada clínicamente de la disección aórtica que solo distingue entre A y B. En la disección aórtica tipo A de Stanford, el desgarro de la íntima se encuentra en el área de la La aorta ascendente (la parte ascendente de la aorta, que surge directamente del ventrículo izquierdo y que está conectada en la parte superior por el arco aórtico). Una disección aguda de tipo A es siempre una indicación inmediata de cirugía de emergencia para prevenir la rotura. Una ruptura (desgarro) de la aorta en la parte de Ascendens provocaría una hemorragia en el pericardio e insuficiencia cardíaca inmediata o taponamiento del pericardio, lo que también conduciría rápidamente a la muerte. El estándar de la terapia quirúrgica aquí es el reemplazo de la aorta (generalmente ascendente) con una prótesis vascular hecha de Goretex. Si la parte de la aorta cercana a la válvula se ve afectada, generalmente se usa una prótesis con una prótesis integrada de la válvula aórtica; la propia válvula aórtica del cuerpo rara vez se puede reconstruir. Una disección crónica de tipo A (sintomática durante más de 2 semanas) también suele tener que tratarse quirúrgicamente, pero la intervención no tiene por qué ser una emergencia.

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Disección aórtica tipo B

Todas las disecciones del Aorta descendente (parte descendente de la arteria principal detrás del arco aórtico) contado, o todo por debajo de la salida del Arteria subclavia izquierda. Con la disección tipo B, el riesgo de rotura es mucho menor que con la disección tipo A. Dado que la mortalidad con disecciones de tipo B no complicadas después del tratamiento quirúrgico es casi un 25% más alta que con el tratamiento puramente farmacológico con aproximadamente un 10%, generalmente uno se limita a la terapia conservadora. Las excepciones a esto son las condiciones que amenazan la vida, como una ruptura inminente o ya completada. Las complicaciones menos dramáticas a menudo pueden corregirse de manera intervencionista, utilizando catéteres con stents insertados a través de la piel hasta el sistema vascular.

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Causas de la disección aórtica

Como factor de riesgo más importante una disección aórtica es el arteriosclerosis llamar a uno Calcificación de la capa vascular interna de las arterias. (promovido por el aumento de la edad, el tabaquismo, la diabetes, los niveles altos de lípidos en sangre, etc.) Una debilidad de la túnica media (la llamada Degeneración de los medios) predispone a la disección. Esto generalmente conduce a un ensanchamiento en el área de la aorta ascendente, a menudo causado por hipertensión. Con menos frecuencia puede enfermedades congénitas del tejido conectivo como el El síndrome de Marfan o Síndrome de Ehlers-Danlos causar una debilidad de la capa de medios. Uno es mas raro Coartación de la aorta (una opresión congénita en el área del arco aórtico) o enfermedades inflamatorias de la aorta (las llamadas. Vasculitis) Causal en una disección aórtica. Las intervenciones médicas como el cateterismo cardíaco también pueden estimular la disección aórtica. La fuerza externa es bastante poco común para el desarrollo de una disección aórtica, más bien da como resultado hematomas o con una fuerza fuerte se arranca la arteria principal.

Diagnóstico de disección aórtica

Para un paciente con síntomas típicos, eso es Dolor repentino de espalda, pecho o abdomen la sospecha se confirma si hipertensión, uno Diferencia de pulso o presión arterial entre el lado derecho e izquierdo del cuerpo o un llamado. soplo cardíaco diastólico (esto lo puede escuchar el médico con el estetoscopio). Si existe sospecha de disección, esta debe confirmarse o descartarse inmediatamente mediante imágenes adecuadas. los Tomografía computarizada es muy adecuado para esto, ya que está disponible en muchos hospitales y, a diferencia de la resonancia magnética o la angiografía, solo toma unos minutos. Si no se dispone de una TC, una disección aórtica también puede reconocerse fácilmente mediante ecocardiografía (ecografía del corazón). El médico de urgencias también puede realizar este examen si lleva consigo un aparato de ultrasonido en la ambulancia y así puede ahorrar importantes minutos.

Diferenciación del infarto de miocardio mediante un electrocardiograma

Debido a los síntomas típicos con la aparición repentina de dolor torácico violento, una disección aórtica a veces es clínica. difícil de diferenciar de un ataque cardíaco. Aquí se puede escribir un ECG, donde se puede mostrar un ataque cardíaco. UNA La disección aórtica, en cambio, no produce cambios típicos en el EKG, que solo muestra la conducción eléctrica en el corazón. ya menudo puede ser normal incluso con una disección aguda que pone en peligro la vida.

roentgen

Los rayos X convencionales juegan un papel secundario en el diagnóstico de enfermedades cardiovasculares. Si bien una radiografía de tórax puede mostrar evidencia de una disección aguda, este no es siempre el caso. En el caso de pacientes típicos de disección con dolor severo y una condición clínica inestable, generalmente no se dedica tiempo a una radiografía, sino que se realiza una tomografía computarizada o una ecocardiografía de inmediato en una condición potencialmente mortal, con la cual la sospecha se puede confirmar o descartar de manera segura.

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Dímeros D

El dímero D es un producto de escisión de la fibrina, que se obtiene durante el proceso de coagulación. El valor de laboratorio generalmente se determina para descartar una trombosis. La investigación ha demostrado que un El valor normal del dímero D excluye una disección aórtica con una probabilidad cercana al 100%. Por otro lado, un valor de dímero D aumentado no es muy significativo para la presencia de una disección aórtica, ya que el valor puede aumentar con diversas enfermedades y la ventana de tiempo entre la aparición de los síntomas y la muestra de sangre también juega un papel.En la actualidad, siempre se realizan estudios de imagen (TC, angiografía, ecocardiografía, RM) si se sospecha una disección aórtica potencialmente mortal, ya que el dímero D sólo tiene una importancia indicativa como valor de laboratorio.

Los síntomas de la disección aórtica.

La llamada Leitsypmtom, que más de 9 de cada 10 pacientes describen con una disección aguda, es un dolor muy severo de inicio agudo en el pecho o en la zona abdominal o en la espalda. El dolor es descrito por los afectados como muy intenso y punzante o desgarrador, a veces los pacientes pierden el conocimiento debido solo a la intensidad del dolor. Con la disección tipo A, el dolor se siente más en el área del pecho, con la disección tipo B más entre los omóplatos y hacia el abdomen y la espalda. Si se produce un dolor errante, esto habla de una disección que se extiende.

En casos más raros, la disección es completamente indolora, por lo que se nota como parte de un hallazgo incidental. Dependiendo del nivel en el que se encuentre la disección y qué vasos sanguíneos salientes se vean afectados, pueden surgir complicaciones en una amplia variedad de sistemas de órganos. Si el corazón está afectado, puede provocar dificultad para respirar y síntomas de shock. Si las arterias que irrigan el cerebro se ven afectadas, pueden aparecer síntomas similares a los de un accidente cerebrovascular. En el caso de un flujo sanguíneo insuficiente a los intestinos o riñones, se produce un dolor abdominal o de flanco intenso. Si se reduce el suministro de sangre a los brazos y las piernas, se produce dolor en las extremidades. También es posible un suministro insuficiente de la médula espinal con paraplejía.

Lea más sobre este tema en: Los síntomas de la disección aórtica.

Tratamiento de la disección aórtica de acuerdo con las guías

UNA directriz médica da una recomendación para el tratamiento y diagnóstico de ciertos cuadros clínicos. A diferencia de la guía, no es vinculante, sino que siempre debe adaptarse individualmente al paciente. Un sistema de clasificación diferencia entre diferentes niveles de calidad, siendo una guía S3 más importante que una guía S1 o S2.

Actualmente existen varias recomendaciones para el manejo de pacientes con disección aórtica (por ejemplo, de la Sociedad Alemana de Cirugía Vascular o la Sociedad Europea de Cardiología). Actualmente no existe una directriz S3 generalmente reconocida, por lo que En última instancia, la decisión siempre la toma el médico tratante. mentiras. Sin embargo, los estándares generales en el diagnóstico (por ejemplo, procedimientos de imagen como TC, ecocardiografía o MRT y angiografía) y la terapia (tratamiento quirúrgico versus intervencionista versus tratamiento medicinal) se manejan de manera similar en todos los hospitales en Alemania (ver Tratamiento / Terapia).

Terapia de disección aórtica

Al tratar la disección aórtica, es importante distinguir entre aguda y crónica, así como entre disecciones tipo A y tipo B. Una disección aguda tipo A es siempre una indicación inmediata de cirugía de emergencia, ya que el riesgo de una ruptura fatal aumenta con el tiempo. Una disección crónica de tipo A suele tener que corregirse quirúrgicamente, pero el riesgo de rotura es mucho menor, por lo que la operación no tiene que realizarse de forma urgente. Con la disección tipo B, el riesgo de rotura es mucho menor que con el tipo A, por lo que si el curso no es complicado, se trata de forma conservadora (medicación). Los análisis han demostrado que la mortalidad a 30 días con tratamiento quirúrgico de una disección tipo B es de alrededor del 30%, mientras que la mortalidad a 30 días con tratamiento puramente medicinal es solo del 10%. En caso de complicaciones tales como flujo sanguíneo insuficiente en varios sistemas de órganos (ver síntomas), uso endovascular / intervencionista de catéteres, p. Ej. trabajar con stents. La disección de tipo B solo se interviene en casos seleccionados, incluida una ruptura inminente o ya existente, aumento de la ampliación del diámetro aórtico, en pacientes con síndrome de Marfan o en el caso de expansión retrógrada a la aorta ascendente.

cirugía

Una disección aguda de tipo A requiere una cirugía de emergencia inmediata para prevenir una ruptura fatal. El paciente debe ser trasladado a un centro especializado para ello, ya que se trata de un procedimiento mayor. Como estándar, la aorta ascendente se sustituye por una prótesis vascular de Goretex durante la operación. Si la disección afecta a la aorta en las inmediaciones de la válvula aórtica, se suele utilizar una prótesis vascular con un reemplazo valvular aórtico integrado. En casos raros, la propia válvula aórtica del paciente se puede conservar y reconstruir. Dependiendo del estado del paciente y enfermedades previas, la mortalidad dentro de los primeros 30 días posteriores a la operación es de entre el 15 y el 30%. En el caso de la disección tipo B, la cirugía solo está indicada en ciertos casos (ver terapia). Dependiendo de la longitud / extensión de la disección, en la que se pueden bloquear ramas arteriales vitales, la mortalidad de la operación se sitúa entre el 25 y el 60%. En el caso de la operación de disección crónica tipo B, en cambio, la mortalidad es menor al 10%.

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¿Cuándo necesitas una operación?

Con el tipo A, siempre se indica una operación. Sin cirugía, la enfermedad puede provocar la muerte en unos pocos días. Para la disección aórtica tipo B, la cirugía solo está indicada si existen complicaciones. Estos consisten en sangrado u obstrucción ya existente de arterias vitales debido a la presión del vaso dividido.

Complicaciones de la operación

La operación de una disección aórtica es un procedimiento realmente serio, que puede traer muchas complicaciones. Dado que algunas ramas vasculares importantes deben ser reemplazadas por prótesis vasculares durante la operación, la tasa de mortalidad en los primeros 30 días es muy alta. Se trata de un promedio de las estadísticas para hacer comparables los diferentes procedimientos. Las complicaciones incluyen sangrado, que puede hacer que la presión constriña estructuras adyacentes importantes. Básicamente, debe decirse que el cuadro clínico de una disección aórtica puede ser particularmente grave y potencialmente mortal, por lo que un paciente a menudo solo puede beneficiarse de la operación en comparación.

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Duración de la operación

Se requieren diferentes procedimientos según la ubicación y la extensión de la disección aórtica. Desde la inserción de un stent (un stent) hasta un reemplazo completo del segmento vascular, los diversos procedimientos pueden llevar diferentes períodos de tiempo. En algunos casos, se requiere una conexión a la máquina corazón-pulmón, lo que requiere una preparación y un seguimiento cuidadosos. Por tanto, la duración de la operación puede ser de varias horas.

¿Cómo funciona la operación?

Dependiendo del procedimiento quirúrgico, se inserta un stent a través de un vaso sanguíneo grande en el muslo, donde se empuja un alambre (catéter) dentro del vaso sanguíneo hasta el punto crucial, o en un procedimiento llamado abierto para abrir el tórax, con una preparación cuidadosa de las estructuras relevantes. . Con este procedimiento abierto, también es necesaria la máquina corazón-pulmón, que desconecta el área afectada del vaso de la circulación sanguínea y deja al cirujano la libertad de editar y reemplazar la sección vascular.

Esperanza de vida con disección aórtica

Esperanza de vida con disección aórtica depende en gran medida de si es tipo A o B., y el tipo B generalmente tiene una mejor vista. Además, la esperanza de vida depende naturalmente de la Enfermedades previas del paciente y su estado clínico en el momento del evento agudo. Al lado tiene uno La disección rota (tipo A o B) sin tratamiento médico de emergencia inmediato tiene un pronóstico muy malo desde unos minutos hasta un máximo de horas o días. Sin cirugía, la tasa de mortalidad de una disección tipo A aumenta alrededor de un 1% por hora. Por otro lado, si estos pacientes han sobrevivido a la operación y a los días y semanas críticos posteriores, todavía tienen una esperanza de vida relativamente apropiada para su edad, siempre que no se produzcan complicaciones tardías. A Disecciones de tipo B la esperanza de vida es bastante buena, aparte de las disecciones rotas. Alrededor del 80-90% sobrevive el primer año con tratamiento conservador y las complicaciones a menudo pueden resolverse con métodos intervencionistas (catéteres y stents). Si el curso no es complicado, la esperanza de vida no suele reducirse drásticamente.

pronóstico

Debido a las nuevas técnicas quirúrgicas y los avances en la medicina de emergencia, el pronóstico de la disección aórtica ha mejorado de manera espectacular. Sin embargo permanece disección aórtica aguda un cuadro clínico peligroso con un nivel relativamente alto Letalidad (Mortalidad). Acerca de El 20% de los pacientes con cuadro clínico agudo ya no llegan vivos al hospital. Otro 20 a 25% muere en la clínica antes de que se haga el diagnóstico. Sin terapia, la tasa de mortalidad aumenta en un uno por ciento por hora. La detección precoz de la emergencia es crucial para el pronóstico, de modo que se pueda iniciar una operación antes de que haya un suministro insuficiente del cerebro, intestinos o extremidades o complicaciones cardíacas graves. También es crucial si la disección ya se ha roto, lo que empeora drásticamente el pronóstico. Mientras que anteriormente solo 1 o 2 de cada 10 pacientes con disección tipo A sobrevivían la primera semana y casi nadie sobrevivía el primer año, hoy el 90% de los pacientes sobrevive a una operación y el 80% al mes siguiente. Sin embargo, sin cirugía, solo alrededor de la mitad de los pacientes con disección tipo A sobreviven el primer mes después del evento agudo. En el caso de los pacientes con tipo B, sin embargo, el 80-90% de los pacientes sobrevivieron el primer año con terapia puramente farmacológica.