Infiltración epidural

definición

La infiltración epidural (infiltración cerca de la médula espinal) es una terapia conservadora con jeringa que se usa para tratar enfermedades ortopédicas de la columna que provocan irritación / inflamación de las estructuras nerviosas ubicadas allí en el área del canal espinal (médula espinal, raíces nerviosas).

Causas de la inflamación de los nervios de la columna.

A Inflamación de la médula espinal. y las raíces nerviosas siempre ocurren cuando el espacio para estas estructuras nerviosas en el canal espinal se vuelve demasiado pequeño. Con tal Inflamación de los nervios Es una No inflamación bacteriana, es decir Las bacterias y el pus no juegan ningún papel aquí. La única causa es el daño por presión en los nervios. Como resultado del proceso inflamatorio, la médula espinal y las raíces nerviosas se hinchan, lo que reduce aún más el espacio de reserva restante para estas estructuras nerviosas.El resultado es un círculo vicioso: daño por presión -> hinchazón inflamatoria -> daño por presión adicional.

¿En qué enfermedades se utiliza la infiltración epidural?

Los cuadros clínicos clásicos para la terapia con infiltraciones cercanas a la médula espinal son los Disco herniado / disco saliente y el estrechamiento del canal espinal (Estenosis espinal).

prolapso de disco

En el caso de una hernia de disco, el material del núcleo del disco intervertebral emerge de la parte posterior del canal espinal y presiona la médula espinal ubicada allí y, más a menudo, las raíces nerviosas. Suele ser un evento repentino con dolor severo de espalda y piernas (ciática lumbar; columna lumbar) o dolor de cuello y brazo (cervicobraquialgia; columna cervical), dependiendo de dónde se encuentre la hernia de disco. Un disco abultado puede, en casos excepcionales, desencadenar síntomas de dolor tan severos que la terapia con infiltración epidural tiene sentido.
Puede encontrar más información en nuestro tema:

• prolapso de disco
  y
• Protuberancia del disco intervertebral

Estenosis espinal

En la estenosis del canal espinal, los signos de desgaste en la columna son la causa de un estrechamiento del canal espinal que suele aumentar lentamente. Los síntomas suelen surgir de forma insidiosa. Que se ve afectado más a menudo Espina lumbar. La propagación del dolor suele afectar a ambas piernas. La debilidad de las piernas y la creciente inseguridad al caminar son molestias muy frecuentes.
Puede encontrar más información en nuestro tema: Estenosis espinal y Estenosis espinal de la columna lumbar.

Síntomas

El desarrollo de las quejas se basa en dos cosas:

• La fuerza del daño por presión.: Cuanto más fuerte es la presión sobre las estructuras nerviosas, mayor es la incomodidad.

• La velocidad del daño por presión: Cuanto más rápido se desarrolla la presión sobre las estructuras nerviosas, mayor es la incomodidad. En la evaluación de procedimientos de imagen (p. Ej. Resonancia magnética), en relación con las quejas presentadas, esto puede significar, por el contrario, que espacios comparativamente muy estrechos para las estructuras nerviosas pueden causar pocas quejas si solo se han desarrollado lo suficientemente lento. Las estructuras nerviosas tuvieron la oportunidad de adaptarse (adaptación) al nuevo espacio. Si se excede el alcance de la posible adaptación, el cuadro clínico se descompone. Las quejas luego se acentuarán (aumentar significativamente).

Los síntomas de daño nervioso incluyen

• Dolor de espalda local
• Referir dolor a brazos o piernas (Cervicobraquialgia / Lumboisquialgia)
• Fallos reflejos
• Trastornos sensoriales de la piel.
• Pérdida de fuerza de los músculos / parálisis (Paresia) p.ej. Pérdida del rendimiento máximo al caminar, piernas cansadas, inestabilidad al caminar, debilidad del tobillo y la parte inferior de la pierna.

Lea también nuestras páginas Es ¿El hormigueo indica una hernia de disco? y ¿El entumecimiento es una indicación de una hernia de disco?

Rutas de acceso

Existen dos tipos de vías de acceso a la infiltración, según el nivel de los procesos inflamatorios a tratar: por un lado, la infiltración epidural y, por otro lado, la infiltración sacra.
La infiltración epidural se usa en las áreas afectadas de la columna lumbar superior y la vía de acceso sacra se usa más en las áreas afectadas de la columna lumbar inferior y los nervios sacros.

La principal diferencia entre las dos vías de acceso es la posición de la aguja; los efectos terapéuticos y los fármacos utilizados siguen siendo los mismos.
Con la infiltración sacra, el acceso tiene lugar en el extremo inferior del sacro. El canal espinal continúa hacia el sacro, pero como el sacro no tiene espacios como la columna móvil, la aguja debe insertarse en el canal espinal desde el extremo inferior del sacro.
En la infiltración epidural, la aguja se coloca entre las apófisis espinosas de la columna lumbar y desde allí se empuja hacia el canal vertebral, el llamado espacio epidural. Esta vía de acceso también se puede utilizar en la columna cervical, pero debe comprobarse mediante radiografías a este nivel.

Infiltración epidural

Al igual que con la anestesia medular, con la infiltración epidural se establece una altura para la infiltración desde la espalda. Esto se basa en el nivel de los cambios patológicos existentes, por ejemplo, si un estrechamiento del canal espinal tiene el hallazgo principal en el área del segundo cuerpo vertebral lumbar, o si es más profundo o más alto.
La infiltración de la columna lumbar generalmente se realiza con el paciente sentado e inclinado hacia adelante. Una vez desinfectada la piel, la altura del acceso se determina mediante el tacto y la aguja de infiltración se inserta en el canal espinal hasta la piel dura de la médula espinal (Dura) avanzado. Después de perforar el ligamento del arco vertebral (Ligamentum flavum) hay una caída repentina en la presión del émbolo de la jeringa, a partir de la cual el médico reconoce que se ha alcanzado el canal espinal.
Si se lesiona la piel de la médula espinal, el fluido nervioso sale de la aguja (Aguja) y hay que retirar un poco la aguja (esto correspondería a la posición de la aguja para la raquianestesia). El orificio resultante en la piel dura de la médula espinal se cierra por sí solo y, por lo general, el paciente no tiene que preocuparse por las complicaciones. Tampoco se debe temer la lesión de las fibras nerviosas de la médula espinal, porque desde una determinada zona de la columna lumbar nadan en el agua del nervio y pueden evitar fácilmente la cánula.
A diferencia de la infiltración sacra, la vía de acceso para la infiltración epidural es variable. Esto significa que los cambios en la columna a un nivel superior también se pueden tratar con irritación de la raíz nerviosa.
La infiltración epidural también es adecuada para hernias de disco en la columna cervical o para un canal espinal estrecho y doloroso en la columna cervical.
A diferencia de la terapia en la columna lumbar, la posición de la aguja debe comprobarse con un dispositivo de rayos X móvil (convertidor de imágenes de rayos X).

Infiltración epidural de la columna cervical.

Se usa una aguja larga para localizar el canal espinal bajo control de rayos X y se inyecta una mezcla de solución salina y cortisona directamente en frente de la médula espinal al nivel del disco herniado. Epidural significa que el fármaco se inyecta en la piel dura de la médula espinal (dura) frente a (epi), para que no se lesione y la médula espinal no corra el riesgo de lesionarse. Dado que la médula espinal y su piel no se pueden ver en una radiografía, se inyecta una pequeña cantidad de un agente de contraste de rayos X antes de administrar el medicamento.
Según la distribución del agente de contraste, es posible verificar la posición de la punta de la aguja, de modo que el método no sea muy peligroso. Al distribuir y lavar la médula espinal y sus raíces nerviosas salientes, esta infiltración suele llegar a varias raíces nerviosas al mismo tiempo.
El efecto de la terapia del dolor es muy bueno. La infiltración se puede repetir varias veces. No es necesario un anestésico. El procedimiento tampoco es particularmente doloroso.

Infiltración epidural de la columna lumbar

El objetivo de la infiltración epidural en la columna lumbar es inyectar un fármaco directamente en el espacio epidural del canal espinal. Esto juega un papel decisivo en el tratamiento del dolor de espalda crónico o en la preparación para las operaciones. En el caso de la infiltración epidural de la columna lumbar, la anestesia es particularmente eficaz en la zona de las extremidades inferiores y la región lumbar inferior. Otro campo de aplicación es la obstetricia. Se administra una inyección en el canal vertebral poco antes del nacimiento para minimizar el dolor durante el proceso de parto. Si hay complicaciones, también se puede realizar una cesárea sin ningún problema.
Al comienzo del procedimiento, el paciente se prepara desinfectando el área afectada en la espalda y adormeciendo el área localmente. Esta preparación previene la infección y reduce el dolor al pinchar la aguja. La infiltración epidural generalmente se realiza mientras está sentado o acostado de lado. La aguja se inserta entre las apófisis espinosas de dos vértebras adyacentes.

Para comprobar si el médico ha alcanzado el espacio epidural, se dispone de una técnica denominada de "pérdida de resistencia". El médico usa una pequeña jeringa llena de líquido. Antes de que la aguja pueda alcanzar el espacio epidural, primero debe perforar la piel y un aparato ligamentoso. Mientras la jeringa está en este suelo sólido, el médico debe aplicar algo de fuerza para rociar el líquido de la jeringa contra la resistencia del tejido. Solo cuando la aguja está en el espacio epidural funciona sin gran esfuerzo.
Con este método, el médico puede comprobar si la inyección se ha colocado correctamente incluso sin imágenes paralelas. Cuando la aguja finalmente está en posición, se inyecta el anestésico. Ahora se encuentra en el espacio entre las meninges duras (duramadre) y el periostio del cuerpo vertebral y, por lo tanto, puede desarrollar su efecto en los puntos de salida de los nervios espinales. Esto incluye ausencia de dolor en el segmento afectado, así como movilidad e insensibilidad restringidas.
En general, la infiltración epidural de la columna lumbar solo toma unos minutos sin complicaciones. Ahora se ha convertido en un medio probado para prevenir eficazmente el dolor, ya sea poco antes de procedimientos dolorosos o para la terapia del dolor.

Infiltración sacra

Para el tratamiento de la irritación nerviosa, especialmente Los bloqueos o infiltraciones sacras son adecuados para las secciones de la columna lumbar inferior. Se inyecta una mezcla de anestésico local / anestésico local y cortisona a través del canal sacro (Canal del sacro) se inyecta en el canal espinal. El acceso se encuentra en el curso del sacro por encima de la transición arqueada al cóccix. Las imágenes (rayos X) no son absolutamente necesarias para la infiltración sacra. Te orientas sobre los hitos anatómicos.

Luego, se inyectan 20 ml de una mezcla de un anestésico local y cortisona en el canal espinal en condiciones estériles. Allí, el líquido se esparce por la médula espinal y varias raíces nerviosas en la columna lumbar inferior (LWS) al mismo tiempo.

La infiltración sacra es especialmente adecuada para el tratamiento de:

• una hernia de disco L4 / 5
• una hernia de disco L5 / S1
  y
• Protuberancias del disco intervertebral de los dos discos intervertebrales inferiores

en el caso de la correspondiente irritación de la raíz nerviosa o estenosis espinal en esta área, donde varias raíces nerviosas pueden estar involucradas en el proceso de la enfermedad al mismo tiempo. Las raíces nerviosas superiores ya no se alcanzan en dosis terapéuticamente efectivas debido a la vía de acceso de la aplicación del fármaco, o se deben infiltrar volúmenes de fármaco muy altos (30/40 ml).

Dependiendo del anestésico local (anestésico local) utilizado, se le pide al paciente que se recueste durante un tiempo (1-2 horas), ya que el anestésico local a veces puede provocar alteraciones sensoriales y debilidad en las piernas, lo que crea un riesgo de caída. También existe la posibilidad de pérdida espontánea de agua (Incontinencia). El paciente debe ser consciente de esto antes de la terapia. Una vez que desaparece el efecto de la anestesia, estos efectos vuelven a desaparecer.

El efecto terapéutico del dolor es bueno y también persistente debido a la cortisona aplicada. A veces, el aumento de volumen y presión en el canal espinal puede provocar un aumento temporal del dolor. Como efecto secundario inofensivo de la cortisona, puede producirse enrojecimiento facial (ver síndrome de rubor), que desaparece después de unos días. La infiltración sagrada se puede repetir varias veces. También se puede llevar a cabo en la práctica si se prescinde del anestésico local por completo o se elige una dosis muy baja.

Lea más sobre el tema aquí: Terapia con cortisona para una hernia de disco

Riesgos

Como ocurre con cualquier procedimiento médico, la infiltración epidural puede provocar complicaciones. Estos pueden ser causados ​​por el médico tratante, así como por desafortunadas coincidencias.

Por ejemplo, si el médico lesiona un vaso en la columna vertebral o la médula espinal con la aguja, puede ocurrir sangrado. Dependiendo de la ubicación del vaso dañado, la sangre puede entrar en el licor o en compartimentos alrededor de la columna. En el caso de una hemorragia importante, los hematomas resultantes deben extirparse quirúrgicamente. Esta circunstancia solo sería otra fuente de dolor para el paciente y, por lo tanto, el médico debe evitarla en la medida de lo posible.

Además de los vasos, hay numerosos nervios en la zona lumbar que podrían lesionarse con una aguja. Según el tipo de nervio afectado, se pueden esperar síntomas de diferente gravedad. Si el médico golpea un nervio periférico, puede provocar trastornos de sensibilidad o fallas motoras de los músculos.

En el caso dramático de una lesión en la médula espinal, las consecuencias son de mucho mayor alcance. Desde la insensibilidad inofensiva a la presión y el dolor en pequeñas áreas de la piel hasta la paraplejía, todo es posible. Es cierto que el médico tiene que hacer algunas cosas mal antes de llegar a eso. Además, los órganos internos como el riñón y el hígado pueden perforarse y lesionarse accidentalmente si la aguja del médico no es precisa. Esto puede provocar disfunción y sangrado. Tales errores graves por parte del médico se consideran negligencia grave y también son muy raros.

Dado que se administra un medicamento, el riesgo de alergia o incluso de shock anafiláctico es siempre agudo. En caso de fiebre o erupciones después de la infiltración epidural, el paciente debe consultar inmediatamente a un médico para aclarar posibles complicaciones. Al mismo tiempo, estos síntomas también pueden indicar una infección bacteriana, que puede ser causada por el procedimiento. Dado que las meninges se perforan durante la infiltración epidural, dicha infección puede extenderse al cerebro y provocar meningitis.

Aquí pueden producirse consecuencias graves, como daño cerebral.

Dado que el tratamiento a menudo se controla con métodos de imagen como los rayos X, el paciente está expuesto a un cierto nivel de exposición a la radiación, que, gracias a equipos técnicamente avanzados y tiempos de exposición relativamente cortos, es muy bajo.

Efectos secundarios de la infiltración epidural

Varios síntomas circulatorios pueden ocurrir como efectos secundarios de la infiltración epidural: náusea, mareo y Vómito.

Como efecto directo de la inyección del anestésico local en el espacio epidural, pueden producirse entumecimiento y debilidad en las piernas del paciente, que pueden persistir hasta varias horas después de la inyección. Por lo tanto, el paciente debe acostarse inicialmente y no participar activamente en el tráfico rodado.

La cortisona usada puede causar una serie de efectos secundarios, pero estos son poco probables o solo se pueden esperar en un grado limitado, ya que se usan cantidades comparativamente pequeñas de cortisona en la infiltración epidural. Los posibles efectos secundarios de la cortisona serían Aumento de peso, Aumento de azúcar en sangre, Aumento de la presión arterial, osteoporosis, el Síndrome de Cushing y más cambios en las crisis de control hormonal, p. ej. las hormonas sexuales.

Algunos pacientes pueden experimentar una reacción alérgica como parte de la infiltración epidural. Esto se puede hacer a través del cortisona, el anestésico local o una de las sustancias en las que se disuelve el medicamento.
Los cambios en la piel, como enrojecimiento o picazón, pueden ser signos. Un caso extremo sería un choque anafiláctico, es decir, una reacción de hipersensibilidad sistémica a una de las sustancias.

Complicaciones

Con la infiltración epidural siempre existe la posibilidad de que la aguja utilizada para la inyección lesione o irrite las estructuras que allí corren.

1. Si se lesiona una vena en el espacio epidural, un hematoma (moretón) surgen. Esto puede ser pequeño y sin síntomas. En el peor de los casos, el hematoma presionaría la raíz nerviosa en el canal espinal, provocando síntomas de paraplejía aguas abajo de la lesión. Tal hematoma es muy raro.
2. Además de lesionar los vasos, los nervios periféricos también pueden verse afectados por la infiltración epidural. Esto podría conducir a fallas sensibles en las áreas de la piel que son irrigadas por los nervios afectados.

3. Otra complicación sería que la inyección no se realizó de forma estéril y la célula de punción se infecta por la entrada de bacterias. El peor resultado posible puede ser que las bacterias lleguen al cerebro y causen meningitis (meningitis).

4. Para lesiones en las meninges duras (dura madre), por lo que si el médico pincha demasiado profundo sin querer, puede provocar un dolor de cabeza pospuntual. Los pacientes se quejan de dolores de cabeza en la zona de la frente y el cuello con otros síntomas como náuseas, vómitos, mareos, rigidez del cuello y alteraciones visuales. La razón de esto es presumiblemente que el lugar donde se lesionó la meninges es LCR (Agua de cerebro) filtra e irrita las meninges a través de varios mecanismos.
   La lesión de la médula espinal es una complicación poco común. Esto puede ocurrir cuando se realiza una infiltración epidural por encima de la segunda vértebra lumbar (L2) y la aguja se inserta demasiado profundamente a través de la duramadre (Meninges duras) y la aracnoides (Piel de araña) en el espacio subaracnoideo (Espacio de agua cerebral) está viniendo.

5. Si el anestésico local también se inyecta aquí accidentalmente, existe el riesgo de anestesia espinal, es decir, un cierre total o parcial de la médula espinal. Esto puede estar a la altura adecuada (Proximidad al tronco encefálico) provocan colapso cardiovascular, parálisis respiratoria y convulsiones.

Efecto de la infiltración epidural

Nota: Esta sección es para el lector muy interesado

El efecto de la infiltración epidural se basa en la medicación inyectada. Por lo general, se inyectan cortisona y un anestésico local.

La cortisona tiene un efecto antiinflamatorio donde se coloca la jeringa. Es una sustancia natural del cuerpo que se produce en la corteza suprarrenal.
Además de regular las vías metabólicas en el cuerpo, la cortisona tiene una función reguladora en el sistema inmunológico. Esto es relevante para el uso de cortisona en la infiltración epidural. Tiene un efecto antiinflamatorio al inhibir NFKB.
Este es un factor de transcripción (una proteína que controla la lectura del ADN y por lo tanto la producción de proteínas), que regula la síntesis de mediadores proinflamatorios (sustancias de señal inflamatoria), como las prostaglandinas. Debido a la cantidad reducida de sustancias que promueven la inflamación, se reduce la inflamación y, por lo tanto, también la hinchazón en el área problemática de la columna. Dado que la hinchazón ya no contrae las fibras nerviosas, el dolor debería desaparecer.

El anestésico local evita que el dolor que surge se transmita. Los anestésicos locales utilizados en la infiltración epidural son bloqueadores de los canales de sodio.
Estos funcionan porque los potenciales eléctricos se conducen a través del nervio a través de la información, se interrumpen o no se desarrollan estímulos eléctricos. La forma exacta en que funciona es que los anestésicos locales bloquean los canales de sodio en las fibras nerviosas; la falta de entrada de sodio no conduce a la despolarización de la fibra nerviosa (Sea positivo) y, por tanto, no a la formación de una diferencia de potencial a lo largo de la fibra nerviosa.
De esta manera, las señales de dolor ya no se transmiten desde el área previamente dolorosa al cerebro. Pero esta condición no es permanente.

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Además, la ausencia de transmisión del dolor significa que no se estimulan más células inflamatorias para secretar sustancias proinflamatorias, de modo que esto también provoca una reducción de la inflamación y, por tanto, una reducción adicional del dolor.